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Entrevistamos por videollamada, como requieren los tiempos, a la Doctora Susana Rives y al Doctor José Luis Dapena, responsables del equipo clínico del grupo de leucemias de la SEHOP, y dos de los líderes de ALL Together.
Ambos trabajan en el Hospital Sant Joan de Deu, en Barcelona, y fueron absolutamente generosos de concedernos esta entrevista para conocer mejor en qué consiste este proyecto.
¿Qué es ALL Together?
SUSANA RIVES: ALL Together es un ensayo clínico internacional en el que participan aproximadamente la mitad de los grupos importantes europeos en el tratamiento de la leucemia linfoblástica y que tiene como objetivos el poder estudiar a poblaciones cada vez más pequeñas, subgrupos cada vez más pequeños de pacientes con leucemia linfoblástica para poder encontrar cuál es el mejor tratamiento y hallar tratamientos individualizados según las alteraciones genéticas de cada paciente. Es lo que se conoce como medicina de precisión.
¿Cuáles son los objetivos?
SUSANA RIVES: Sabemos que en realidad la leucemia linfoblástica no es una enfermedad sino un grupo de enfermedades, cada una con unas características biológicas propias.
Y cuando uno empieza a disecar en subgrupos, los números de pacientes que hay en cada subgrupo son muy pequeños para poder estudiarlos. Por eso surge esta iniciativa de agruparse en los países europeos y coger números grandes de pacientes de manera que podamos disecar en subgrupos y que cada paciente reciba el mejor tratamiento.
Hay pacientes que se curan con mucho menos y les podríamos ahorrar intensidad de quimioterapia. Y hay pacientes que necesitan más tratamiento, más intensidad. Para identificar y distinguir a cada uno de estos subgrupos necesitas un número de pacientes más alto que lo que puedes conseguir con un grupo nacional solamente. Ese es uno de los objetivos.
El otro objetivo de este ensayo clínico, que también el hecho de los números grandes lo facilita, es el poder aplicar estas nuevas terapias ya en primera línea. Hasta ahora, la mayoría de los niños con leucemia linfoblástica se pueden curar sólo con quimioterapia y sólo un pequeño porcentaje requieren después un trasplante de médula ósea. Pero cuando decimos “solo quimioterapia”, estamos hablando de un tratamiento que es muy intensivo y muy agresivo, y no todos los pacientes necesitan tanta intensidad. Hasta hace poco, los nuevos tratamientos de medicinas de precisión (medicamentos que van dirigidos frente a una alteración molecular que tienen algunas leucemias y otras no), se estaban aplicando a pacientes en los que no funcionaba la primera línea: a aquellos que recaían o los que no respondían al tratamiento. Ahora ya estamos un paso más allá porque a lo mejor les podemos ahorrar muchos efectos secundarios incorporando ya en el tratamiento inicial estos nuevos medicamentos que están funcionando bien en recaída. Poder utilizar la inmunoterapia y la medicina de precisión en una fase inicial de la enfermedad.
¿Por qué surge la necesidad de incorporar a España en este proyecto europeo?
JOSE LUIS DAPENA. Calculad que en los últimos años lo que se está viendo es que hemos llegado a un techo en lo que son los resultados del tratamiento de la leucemia linfoblástica y que es difícil superar este techo. Tenemos unas tasas de curación actualmente con los modernos ensayos clínicos altas, del 90%. Se trata de curar al 10% que aún no lo conseguimos pero también un objetivo muy importante es dar menos a quien realmente necesita menos. A lo mejor pacientes que antes iban directamente al trasplante, ahora sabremos que solo necesitarán esta inmunoterapia. Es ir hacia la individualización del tratamiento. En España sabemos que se diagnostican alrededor de unos 300 pacientes. Escalar y tomar decisiones únicamente con 300 pacientes es muy difícil. Decidir quitar tratamiento o dar más tratamiento a determinados pacientes con una muestra tan pequeña es complejo.
Por eso es imprescindible asociarnos entre nosotros, los grupos de trabajo europeos, y poder conseguir esas muestras mayores para poder tomar estas decisiones.
¿Qué es lo más innovador de ALL Together?
SUSANA RIVES: Para nosotros en España lo novedoso es, por un lado, poder participar en un grupo cooperativo internacional en el tratamiento de la leucemia linfoblástica de primera línea y no limitarnos a nuestro grupo nacional por este tema de las muestras. Y, por otro lado, es que es un ensayo clínico como tal y eso permite monitorizar mucho mejor los efectos secundarios de los tratamientos e investigar sobre la enfermedad y sobre los efectos de los tratamientos.
En España tenemos ensayos clínicos en pacientes que recaen pero no tenemos en primera línea de la linfoblástica aguda.
Además, poder incorporar en el tratamiento la medicina de precisión y la inmunoterapia es fundamental, una medicina más personalizada, que reduzca la los efectos secundarios a corto plazo y a largo.
Es decir, por un lado, curar más. Por otro lado, curar con menos.
¿Qué ventajas tiene este nuevo ensayo clínico?
SUSANA RIVES: Todos los médicos oncólogos y hemato-oncólogos hacemos protocolos de tratamiento y seguimos unas guías.
Pero el que sea un ensayo clínico en lugar de un protocolo significa que todo lo que estudias lo estás estudiando de una manera mucho más precisa. Todos los resultados que se obtienen son mucho más fiables porque se examina todo, se centralizan todas las muestras y se miran en el mismo laboratorio y por tanto se pueden comparar mucho mejor los resultados y sacarle mucho más partid.
Obtienes más información por un lado y por otro lado te permite aplicar tratamientos aleatorizados. Es parecido a lo que han estado haciendo ahora con las vacunas de la COVID. A unos les ponen placebo y a otros les ponen la vacuna porque es la manera de saber si efectivamente funcionan y qué efectos secundarios tienen. En este caso a unos les ponemos la inmunoterapia y a otros no, y realmente demostramos si verdaderamente el ponerle inmunoterapia funciona mejor. La mejor manera de demostrarlo es que las cosas sean aleatorizadas para controlar casualidades o selección de pacientes. Este paciente le toca esta rama de tratamiento y a éste le toca esta otra.
Aclaro que no lo pondremos con placebo en este caso, pero sería poner un tratamiento nuevo frente al convencional, es decir, sin inferioridad a lo que estábamos haciendo, evidentemente. Además, como estás en el contexto de un ensayo clínico donde se analizan los datos de una forma muy frecuente y muy exhaustiva, te permite que, si al cabo de unos meses de tratamiento, ya estás viendo que hay una de las ramas que está dando más problemas, más toxicidad o al revés, que está siendo mucho más ventajosa, entonces tienes unas normas para parar el estudio y que todos los pacientes se vayan por la rama buena.
¿Cómo se organiza este grupo de trabajo?
JOSE LUIS DAPENA: en España hay un grupo de trabajo sobre leucemia que coordinamos Susana y yo. Entonces dentro de ese grupo de trabajo sobre leucemia hay diferentes subgrupos: el grupo de leucemia linfoblástica aguda, el de leucemia mieloide, el de enfermedad resistente y otros. También tenemos un grupo biológico coordinado por Mireia Camós y Manuel Ramírez y que, bajo su amparo, hay toda una serie de biólogos y médicos dedicados al estudio sobre la leucemia desde el punto de vista de laboratorio. Además hay subgrupos de trabajo que coordinan otros médicos del grupo español, como son, entre otros, el grupo de leucemia mieloide que coordina el Dr. José María Fernández del Hospital La Fe de Valencia o el de leucemia en recaída que coordina el Dr. José Luis Fuster del Hospital Virgen de Arrixaca de Murcia. Por otro lado, Susana es la persona que en Europa representa al grupo español y hace de enlace entre ALL Together y nuestro grupo de trabajo.
Es decir, hay una parte biológica que depende de Mireia Camós y de Manuel Ramírez Orellana, y hay una parte clínica que depende de Susana y de mí.
¿Cuáles serían las fases de implementación del proyecto?
JOSE LUIS DAPENA: Lo primero, implementar toda la parte de laboratorio, que es compleja y requiere unos condicionantes muy concretos. Una vez tengamos implementada toda la parte de laboratorio, iremos abriendo de una forma gradual a todos los centros de España (en todos los centros españoles que tengan unidades de hematología y oncología pediátrica) para que participen de ese ensayo clínico. Hasta ahora lo que hay es un protocolo nacional que tienen todos los centros españoles, donde el paciente que se identifica con una leucemia se trata según el protocolo.
SUSANA: Nosotros evidentemente, cuando tengamos ya todo en marcha, tendremos que poner a funcionar cada uno de los centros la apertura de ensayo clínico. Será una labor compleja, pero merecerá la pena. Finalmente, lo que se desea es que, en 2023, podamos tener en el ensayo clínico a los 40 hospitales de toda España donde se tratarán los 300 casos que se diagnostican anualmente. Todos los pacientes españoles pueden ser incorporados dentro de este ensayo clínico en primera línea, y que no quede excluido ningún paciente de ámbito nacional.
Yo creo firmemente que esa es la línea de trabajo que hay que seguir, y ya no nos tendremos que bajar nunca más. Es decir, no hay camino hacia atrás, solo miradas al futuro.
¿En qué ayuda la colaboración de Unoentrecienmil?
Muchos países europeos llevan ya décadas metiendo a los pacientes en ensayos clínicos en primera línea. Pero eso es costoso. Es costoso porque tienes que centralizar las muestras, hacer estudios biológicos de alta complejidad. También porque tienes que hacer seguros y porque se incorporan tratamientos de alto precio. Además se deben monitorizar muy estrechamente los resultados y los efectos secundarios. Por eso necesitábamos financiación para poder hacerlo en España.
Los investigadores quisiéramos que fuera la Sanidad Pública la que lo asumiera todo eso, pero de momento el primer empujón, este impulso que nos da Unoentrecienmil es el que nos permitirá demostrar que es la mejor manera de trabajar.
Gracias, Susana y José Luis, por dedicar vuestra vida profesional a curar a los peques con leucemia.
Es precioso que este proyecto sea tan colaborativo, que mueva tanta energía de tantas personas con un objetivo común: salvar vidas, curar más y curar con menos.
La Dra. Susana Rives es jefa de la Unidad de Leucemia y Linfoma del Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona y responsable de la Unidad CAR-T cell de ese mismo hospital.
El Dr. José Luis Dapena trabaja en el servicio de Hemato-oncología pediátrica del Hospital Sant Joan Deu Barcelona y responsable de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda.
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